Inschrijfformulier

Personalia kind

*Achternaam:
*Voornaam:
Geboortedatum (vermoedelijk):
Geslacht:
Jongen  Meisje 
Nationaliteit:
Naam huisarts:
Tel. Huisarts:
Naam tandarts:
Tel. Tandarts:

Ouder verzorger 1

*Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man Vrouw 
Nationaliteit:
Tel mobiel:
Beroep:
Werkgever:
Tel. werkgever:

Ouder verzorger 2

Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Man Vrouw 
Nationaliteit:
Tel mobiel:
Beroep:
Werkgever:
Tel. werkgever:

Adres ouder(s)/verzorger(s)

Straatnaam + huisnummer*:
Postcode + woonplaats*:
Tel. Prive*:
E-mail adres*:

Opvang: (openingstijden zijn van 7.00 uur – 19.00 uur)

Maandag*:
van: tot:
Dinsdag*:
van: tot:
Woensdag*:
van: tot:
Donderdag*:
van: tot:
Vrijdag*:
van: tot:
Vanaf wanneer*:

Machtiging*

Ja ik verleen hierbij eenmalig toestemming aan het kinderdagverblijf "De Groene Weide" om van mijn onderstaande rekening € 12,50 inschrijfgeld af te schrijven.

Indien u het niet eens bent met het afgeschreven bedrag heeft u 30 dagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

Rekeningnummer*:
Naam en Voorletters*:
Adres*:
Postcode + Plaatsnaam*:

Opmerkingen

Om te kunnen verzenden dient u akkoord te gaan de met eenmalige machtiging